Odszkodowanie za kolejny zawał serca z polisy grupowej TU na Życie WARTA.

Wygrana w całości w I i II instancji.

Pracownik dużej firmy przystąpił w 2009r. do grupowego ubezpieczenia na życie na wypadek wystąpienia poważnego zachorowania. Ubezpieczającym było Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Warta S.A.

Ochronie ubezpieczeniowej podlegało ciężkie zachorowanie m.in. pod postacią zawału serca, a także leczenie chorób wieńcowych – inne zabiegi.

Nasz klient już w 2005r. przebył pierwszy zawał serca. W lipcu 2014r. doznał on zawału mięśnia serca STEMI ściany dolnej, tj. w innej lokalizacji. Był wówczas leczony angioplastyką wieńcową RCA z implantacją stentu DES.

Poszkodowany samodzielnie zgłosił roszczenie o odszkodowanie do ubezpieczającej Warty na Życie. Ubezpieczyciel odmówił jednak zapłaty odszkodowania powołując się na zapis umowy:

„Zgodnie z § 3 ust. 3 Ogólnych Warunków Dodatkowego Ubezpieczenia (…) ochrona ubezpieczeniowa z tytułu ubezpieczenia dodatkowego dotyczy wyłącznie tych rodzajów poważnych zachorowań, które wystąpiły u Ubezpieczonego po objęciu go ochroną”.TU na Życie WARTA S.A.

Uzasadniając powyższe twierdzenie, pozwana powołała się na to, że powód przebył już jeden zawał serca w 2005r., a zatem przed datą początku odpowiedzialności towarzystwa.

Istotą sporu było, czy kolejny zawał serca z 2014r. podlega ochronie ubezpieczeniowej, to jest czy jest nowym poważnym zachorowaniem.

W tej sytuacji Kancelaria w imieniu klienta złożyła pozew o zapłatę 4.500zł wraz z odsetkami ustawowymi za zwłokę. Kwota 4.500zł wynikała wprost z polisy tj. na taką kwotę poszkodowany był ubezpieczony w Warcie na Życie na okoliczność wystąpienia zawału serca.

TU na Życie WARTA S.A. w odpowiedzi na pozew wniosła o oddalenie powództwa, argumentując iż:

• poszkodowany nie wykazał, iż w ogóle doznał zawału serca, bowiem takie rozpoznanie nie zostało wprost postawione w kartach wypisowych ze szpitala
• nie ponosi odpowiedzialności za ten typ zachorowania, na który powoływał się poszkodowany
• ochrona ubezpieczeniowa dotyczy wyłącznie tych rodzajów poważnych zachorowań, które wystąpiły u ubezpieczonego po objęciu go ochroną, a przed datą początku ochrony ubezpieczeniowej powód przebył już zawał serca.

W toku postępowania Sąd przesłuchał poszkodowanego oraz przeprowadził zawnioskowane przez naszą Kancelarię dowody z opinii biegłego lekarza kardiologa.

Opinia biegłego potwierdziła, iż powód przebył zawał serca, który był nowym poważnym zachorowaniem w rozumieniu OWDU. Co więcej biegły wskazał, że zawał jaki przebył powód w 2014r. był nowym poważnym zachorowaniem wynikającym z progresji choroby niedokrwiennej serca i nie był następstwem zawału serca z 2005r.

Koronnym dowodem była okoliczność, że leczenie inwazyjne podjęte u powoda w 2014r. dotyczyło innego odcinka tętnicy wieńcowej aniżeli w roku 2005.

Sąd I instancji w całości uwzględnił powództwo zasądzając na rzecz naszego klienta 5.400zł odszkodowania wraz z odsetkami za opóźnienie i kosztami procesu.

TU na Życie Warta S.A. nie zgadzając się z wyrokiem Sądu I instancji zaskarżyła go w całości. Zaskarżonemu wyrokowi zarzuciła, iż Sąd I instancji błędnie ocenił opinię biegłego uznając, że zawał serca z 2014r. jest odrębnym zachorowaniem, a jest jedynie progresją choroby niedokrwiennej serca. Tym samym Warta SA nie może ponosić odpowiedzialności za kolejne, takie samo poważne zachorowanie. Nadto zarzuciła, że doznane zachorowanie nie wypełnia umownej definicji zawału serca.

Podczas rozprawy apelacyjnej nasza Kancelaria również reprezentowała Klienta prezentując stanowisko ubezpieczonego. Sąd II instancji przychylił się do argumentacji Kancelarii i oddalił apelacją WARTY w całości, jako oczywiście bezzasadną.

Jest to kolejna z kilku wygranych spraw przeciwko ubezpieczycielom w związku z zawartymi ubezpieczeniami NNW, gdzie jednym z wariantów było ubezpieczenie na wypadek zawału serca.

W innych sprawach równie skutecznie udowadnialiśmy, że przebyte zachorowanie wypełnia definicję zawału serca, pomimo niespełnienia wszystkich kryteriów umownych z polisy NNW.

Warunkiem podjęcia się przez Kancelarię sprawy o odszkodowanie za zawał z polisy NNW jest wcześniejsza dokładna analiza akt medycznych. Jako wyspecjalizowana Kancelaria od prawa medycznego, znamy się na prawie medycznym i odszkodowaniach związanych z leczeniem – jak mało kto!

Sprawa toczyła się w Sądzie we Wrocławiu pod sygnaturą XIV C 3152/16 oraz II Ca 640/19.